Der große Coup

Am Dienstag verabschiedete das Parlament das Gesetz über Dienstverhältnisse im Gesundheitswesen. Die Vorlage des unter anderem für das Gesundheitswesen zuständigen HR-Ministers Miklós Kásler wurde von den anwesenden Abgeordneten einstimmig, ohne jede Gegenstimme und nicht einmal mit Enthaltungen, angenommen. Professor Kásler, der sich als Leiter des Landesinstituts für Onkologie über Jahrzehnte einen Namen machte, hatte den Gesetzentwurf erst am Montag im Parlament eingereicht.

Das geschah, nachdem Ministerpräsident Viktor Orbán am Samstag in seinem Büro im Karmeliterkloster auf der Burg die Spitze der Ärztekammer (MOK) empfangen hatte. Orbán selbst verkündete nach diesem Treffen, die von der Kammer vorgeschlagene Neuordnung der Bezüge für Ärzte diene der Regierung als Ausgangspunkt für ein neues Gesetz. Die MOK hatte eine konkrete Lohntabelle ausgearbeitet und gefordert, die einschneidenden Lohnerhöhungen mit der Abschaffung des sogenannten „Dankesgeldes“ (Parasolvenz) zu verknüpfen.

Gesetz im Eilverfahren

Die Ärztekammer überraschte es dann am meisten, dass ihre Vorschläge bereits am ersten Arbeitstag des Parlaments nach dem Wochenende in Gesetzesform gegossen waren. Zudem blieben nur wenige Stunden, bevor die Abgeordneten das Gesetz bereits am Dienstag im Eilverfahren zur Annahme brachten. Auf den ersten Entwurf reagierte die MOK am Montagabend mit einem zweiseitigen Brief an den Gesundheitsminister, in dem sieben Hauptkritiken benannt wurden, unter dem Vorbehalt, in der Kürze der Zeit habe man unmöglich alle Passagen der Rechtsnorm hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf den Alltag im Gesundheitswesen abklopfen können. In dem Moment schien es so, dass der Fidesz mal wieder mit der Brechstange vorgeht, um gestützt auf seine Zweidrittelmehrheit im Parlament die eigenen Interessen durchzuboxen.

Bereits am Abend fanden sich skeptische Stellungnahmen in Oppositionsmedien, Orbán habe die Ärzte in eine Falle gelockt, die für die Durchsetzung ihrer Lohnforderungen einen hohen Preis zahlen müssten. Solche Ängste wurden aber bald systematisch entkräftet: Am gleichen Montagabend tagte ein Fachausschuss des Parlaments, der ein Hauptanliegen der Kammerkritik am vorliegenden Gesetzentwurf berücksichtigte. So wurde ein Gummi-Paragraph, der dem Arbeitgeber erlaubt hätte, von der geltenden Tarifeinstufung der Ärzte um zwanzig Prozent nach unten abzuweichen, unmissverständlich entschärft: Kanzleramtsminister Gergely Gulyás stellte klar, die Abweichungen um bis zu zwanzig Prozent dürften ausschließlich nach oben erfolgen. Diese neuerliche Wendung konnte als letztes Signal gedeutet werden, der Orbán-Regierung sei es ernst mit den Lohnerhöhungen.

Die Korrektur der Ärztegehälter erreicht jedoch eine Dimension, die den gewieften Taktiker Viktor Orbán anhalten musste, die Problematik des krankenden Gesundheitswesens komplex anzugehen. Deswegen wird die Annahme des den Nährboden für Korruption bereitenden Dankesgeldes unter Strafe gestellt und den Ärzten eine neue Rechtsstellung zugewiesen, die den heute weit verbreiteten Zweit- und Drittbeschäftigungen ein Ende bereiten soll. Den Schwerpunkt der Neuregelung stellt dessen ungeachtet die massive Anhebung der Bezüge dar. Damit hat die Kammer einen Durchbruch erzielt, an den keiner mehr so recht glauben wollte.

Radikale Anhebung der Grundlöhne

Die Löhne der Ärzte werden demnach systematisch, in drei Stufen angehoben. In der ersten Stufe wird zum 1. Januar 2021 eine ausgesprochen radikale Anhebung der monatlichen Bruttolöhne vorgenommen. Ab dann wird ein Arzt am Anfang seiner beruflichen Laufbahn bereits 480.000 Forint (1.350 Euro) erhalten, nach drei Jahren im Beruf 615.000 Forint, nach sechs Jahren 860.000 Forint. Die weiteren Lohngruppen sind im Fünfjahres-Rhythmus gestaffelt, mit elf Jahren Berufserfahrung winken schon ab kommendem Januar 980.000 Forint monatlich, ab 41 Berufsjahren aufwärts gut 1,65 Mio. Forint (4.600 Euro).

Jeweils zu Jahresbeginn 2022 und 2023 werden die Bezüge um weitere 28 beziehungsweise elf Prozent angehoben. Daraufhin wird ein angehender Arzt ab Januar 2023 monatlich brutto 690.000 Forint (nach heutigen Preisen gut 1.900 Euro) beziehen, die sich bereits nach sechs Berufsjahren auf 1,2 Mio. Forint nahezu verdoppeln, während bei den dienstältesten Ärzten fast 2,4 Mio. Forint (6.600 Euro) fällig werden.

Warnungen von Seiten Gewerkschaften des Gesundheitswesens, die Spannungen im Sektor werden gerade zu Zeiten des Coronavirus weiter zunehmen, wenn die Löhne nur für die Ärzte erhöht werden, nicht aber für die vielen anderen Mitarbeiter, wies das HR-Ministerium umgehend zurück. Zu den von der Opposition in der Debatte um das neue Gesetz aufgegriffenen Vorwürfen merkte Minister Kásler an, die Regierung habe die Bewältigung des Lohnrückstands in dem Sektor im Jahre 2018 ja gerade bei den Fachkräften begonnen.

Praktisch gehörten diese Maßnahmen zu den ersten Schritten bei der umfassenden Reformierung des Gesundheitswesens, die der Ministerpräsident mit Bildung seines vierten Kabinetts dem Onkologie-Professor anvertraute. Dies sei in dem Bewusstsein erfolgt, dass der Arbeitskräftemangel bei Fachkräften wie Schwestern, Technikern und Pflegern noch kritischer sei, als bei Ärzten. Kásler erinnerte im Parlament daran, dass schon im November die nächste Stufe anstehe, wenn die Löhne für 80.000 Fachkräfte und Pfleger um weitere zwanzig Prozent steigen, bevor ab Januar 2022 die vorerst letzte Stufe mit plus dreißig Prozent folge. Von da an erhalten die betreffenden Mitarbeiter ungefähr das Zweieinhalbfache ihrer Bezüge aus dem Jahre 2016, behauptet der Minister.

Entscheidende Wende in der Ärztekammer

Die ungewöhnlichen Lohnerhöhungen in dem lange Zeit von der Politik stiefmütterlich behandelten Sektor dürfen allerdings nicht losgelöst vom „Gesamtpaket“ betrachtet werden. Dabei ist die Abschaffung des Dankesgeldes auf eine „Revolution“ innerhalb der Ärzteschaft zurückzuführen. Vor ungefähr fünf Jahren traten junge Mediziner in den Sozialmedien mit dem Aufruf „1001 Ärzte ohne Dankesgeld“ auf den Plan. Lange Zeit schien auch diese Initiative gegen die versteinerten Strukturen zum Scheitern verurteilt. Einfach zu vielen Personen in höheren wie niederen Positionen war ein Fortbestand des Systems genehm, zu viele profitierten von fehlender Transparenz, während andere ihren Idealismus im ewigen Ringen mit der Bürokratie verloren.

Die entscheidende Wende trat Ende 2019 ein, als Gyula Kincses im Zuge einer Kampfabstimmung jenen István Éger an der Spitze der Ärztekammer ablöste, der diese anderthalb Jahrzehnte geführt hatte. Éger galt als überaus loyal zur Orbán-Regierung eingestellt. Unter seiner Führung blieb die MOK jederzeit im Dialog mit der Politik, ohne deshalb ihre berechtigten Anliegen effizient zu Gehör bringen zu können.

Kincses ist ebenso wie Éger ein Vertreter der bürgerlichen Mitte: Nach der Wende saß der HNO-Facharzt bis 1994 für das regierende MDF im Parlament, zur Zeit der ersten Orbán-Regierung gehörte er ab 1998 zum Beraterstab des Ministerpräsidenten. Mit diesem Lebenslauf hätte man den Éger-Nachfolger leichtfertig als Garant für Kontinuität eingeordnet. Tatsächlich aber scharte Kincses jene jungen Ärzte um sich, die wie Rita Lénárd oder Péter Álmos seit Jahren offen gegen das Krebsgeschwür des Dankesgeldes ins Feld zogen.

Coronavirus als Chance begriffen

Die neue MOK-Führung betrachtete das neuartige Coronavirus als ihre Chance, sich als Kritiker des Gesundheitsministeriums zu positionieren. Seit Verhängung der Notstandslage Mitte März attackierte Kincses den Fachminister persönlich, Kásler konterte unbeholfen, die Kammer sollte nicht politisieren und in der ohnehin angespannten Lage nicht noch die Spannungen schüren. Dabei vertrat die MOK-Führung die Interessen der Ärzte in der Krise offensiv, indem sie Widerstand gegen überzogene Entscheidungen des Ministeriums leistete, etwa bei der administrativ angeordneten Leerung der Hälfte aller Bettenplätze in den Krankenhäusern.

Ähnlich wie in anderen Ländern war auch der Apparat des ungarischen Gesundheitsministeriums mit Covid-19 vollkommen überfordert. Die im täglichen Kampf gegen das unbekannte Virus an der Frontlinie stehenden Ärzte, Schwestern und Pfleger forderten von der in Panik verfallenen Politik einfach nur rationale Entscheidungen. Der Vertrauensverlust in der Corona-Krise war so immens, dass der Ministerpräsident Kásler bereits im Mai aus der Schusslinie nahm – die MOK verhandelte fortan mit Innenminister Sándor Pintér.

Noch während der Notstandslage im Frühjahr schienen radikale Umgestaltungen im Gesundheitswesen in der Luft. Beim Innenminister fanden sämtliche Reformvorschläge der neuen Kammerführung, mit denen sich Kásler aus welchen Gründen auch immer nicht befassen wollte, ein offenes Ohr. Im Sommer mochte es den Anschein haben, als würde sich der Reformbedarf ähnlich wie das Virus verflüchtigen – das Leben in Ungarn normalisierte sich, die Infektionszahlen strebten gegen null.

Vergeblich warnten die Experten, die zweite Welle werde im Herbst ganz sicher eintreffen. Die Regierung reagierte dann zu spät und sah wortwörtlich rot, indem sie als eine der ersten Abwehrmaßnahmen radikale Reisebeschränkungen beschloss. Das Virus breitete sich dabei längst unkontrolliert im Lande aus, woraufhin Orbán demonstrativ zu medienwirksamen Auftritten mit Maske überging. Während die Infektionszahlen in nicht einmal im Frühjahr erlebte Höhen hochschnellten, brodelte die Gerüchteküche: Ein medizinisches Fachportal schrieb Ende September, der Ministerpräsident wolle sich persönlich mit der Führung der Ärztekammer über deren Tarifvorschläge konsultieren.

Zu diesem Treffen kam es am vergangenen Samstag. Viktor Orbán teilte im Anschluss kurz und bündig auf Facebook mit, die zweite Welle der Corona-Krise verlange einen Schulterschluss, die Ärzte erhielten fortan wesentlich mehr Lohn, gemeinsam werde das Land die Krise bewältigen. Er rechne damit, dass die Krankenhäuser in den nächsten sieben, acht Monaten einer Extrembelastung ausgesetzt sein werden. Das verlange von Ärzten und Schwestern übermenschliche Anstrengungen. Die Regierung pflichte dem Argument der Kammer bei, dass das aktuelle Lohnniveau diesen Herausforderungen nicht angemessen sei.

Abwanderung muss gestoppt werden

Die Ärztekammer feierte die am Wochenende verkündete Einigung wohl zu Recht als Erfolg ihrer Verhandlungsstrategie, die in der Tat historische Anhebung der Löhne mit dem Abschied von der über sieben Jahrzehnte hinweg institutionalisierten Unsitte des Dankesgeldes zu verknüpfen. „Wenn Assistenzärzte künftig mit einem monatlichen Grundlohn von brutto 700.-800.000 Forint kalkulieren dürfen und leitende Ärzte bis zu 2,4 Mio. Forint erhalten werden, dann lässt sich die Abwanderung der Ärzte stoppen“, resümierte Kammerchef Kincses. In ersten Kommentaren war davon die Rede, der Ministerpräsident habe den Mut aufgebracht, seit dem Kommunismus zementierte Strukturen zu zerschlagen. Übrigens war die Kammer bei der Erarbeitung ihrer Lohntabelle von den Einkommen der Ärzteschaft in Österreich ausgegangen. Grundlegend wollte man die Politik dazu bringen, zwei Drittel des Lohnniveaus im reichsten Nachbarland anzuvisieren.

„Die Corona-Epidemie hat zum Dammbruch geführt, denn das ohnehin überlastete Gesundheitswesen wird nun noch stärker unter Druck geraten. Die vor uns liegenden schweren Monate lassen sich aber nicht mit Kollegen bewältigen, die keine Perspektive haben“, sagte der Kammer-Vize Péter Álmos dem Nachrichtenportal index.hu. Binnen eines Jahres warfen erneut 300 Ärzte unter 40 Jahren das Handtuch, von denen die Mehrheit ins Ausland abwanderte. Das ist für ungarische Verhältnisse eine beträchtliche Zahl, als wäre ein komplettes Krankenhaus in der Provinz ohne Ärzte geblieben oder würden die Medizinhochschulen ein Jahr lang keine Absolventen ausspucken.

Ärzte vor die Wahl gestellt

Die zwei Hauptforderungen der Kammer wurden mit der Übereinkunft vom Wochenende auf jeden Fall erfüllt, in Sachen neuartiger Rechtsstatus der Ärzte gehen die Meinungen derzeit aber weit auseinander. Mit dem „Dienstverhältnis im Gesundheitswesen“, das einen neuen Rechtsbegriff umschreibt, werden die Mediziner von der Regierung ganz offensichtlich an eine kurze Leine gelegt. Der Spielraum ist im Gesetz weitaus strenger gefasst, als sich das die MOK-Funktionäre träumen ließen. Grundsätzlich dürfen Ärzte im staatlichen Gesundheitswesen demnach keine Anstellungen bei privaten Kliniken mehr annehmen und keine gewerbliche Nebentätigkeit betreiben. Die Kapazitäten in staatlichen Einrichtungen dürfen nicht länger für private Zwecke verwendet werden. Außerdem darf der staatliche Arbeitgeber Ärzte für den Zeitraum von einem Jahr (!) in andere Gesundheitseinrichtungen umlenken, wenn es die Situation erfordert.

Damit aber sind viele Ärzte vor die Wahl gestellt, ob sie sich für den Verbleib in den staatlichen Strukturen oder für die ausschließliche Tätigkeit bei einer der Privatkliniken entscheiden (oder gleich doch lieber ins Ausland abwandern). Ob gewollt oder ungewollt, provoziert die Regierung eine Vertiefung der Engpässe: Indem sie den Ärzten die Pistole auf die Brust setzt, die sich für anständiges Geld komplett dem Diktat des staatlichen Trägers unterordnen müssen, könnte sie kleinere Gesundheitseinrichtungen an den Rand der Funktionsfähigkeit bringen.

Heute ist es nämlich gängige Praxis, dass Fachärzte Patienten in verschiedenen, häufig über mehrere Städte verstreuten Kliniken betreuen. Wenn sich jeder einzelne Arzt auf seine Hauptanstellung konzentrieren muss, dann ist das zwar sicher der Qualität der geleisteten Arbeit zuträglich, dürfte aber Patienten auf dem Lande und in Privatkliniken ohne Arzt lassen. Während sich zehntausende Mediziner pro oder kontra entscheiden, wissen sie selbst nicht, wie sich ihre Arbeitsbelastung in dem neuen System verändern wird.

Während ihre Bezüge auf dem Papier hinsichtlich der Erstanstellung massiv steigen, sind „gehäufte“ Einkommen dank zweiter und dritter Beschäftigungsverhältnisse künftig ausgeschlossen. Während der Staat dem privaten Gesundheitssektor den Fehdehandschuh hinwirft, kann dieser ausgehend von der neuen Transparenz weitaus leichter einpreisen, wie viel ihm die Ärzte wert sein sollten. Experten gehen davon aus, dass die privaten Anbieter die Löhne ebenfalls erhöhen werden.

Zwar versucht der Gesetzgeber schon jetzt, die Ärzte mittels Sanktionen vom Wechsel in den privaten Sektor abzuhalten. Die brutalen Weisungsbefugnisse dürften viele jedoch als Eingriff in ihr Privatleben auffassen, der eine rote Linie überschreitet. Dem Prestige staatlicher Gesundheitszentren wie der Semmelweis-Universität steht eine Spitzenausstattung mit Technologien bei den Privatkliniken gegenüber.

Nicht mehr wiederzuerkennen

Die Macht der Gewohnheit dürfte dem Staat einen Situationsvorteil verschaffen. Viele Ärzte werden erst einmal abwarten, wie hart der Arbeitgeber den gesetzlich gewährten Spielraum auszuschöpfen bereit ist. Der übergroße Teil der Lohnerhöhungen wird gleich zu Jahresbeginn 2021 wirksam. Das bietet all jenen Ärzten einen Motivationsschub, die nicht am Dankesgeld partizipierten und nicht zwischen Kliniken und Patienten wählen konnten, weil sie an einem Punkt in dem ineffizienten System die Stellung halten mussten, wo sie die viele Arbeit unter sich begrub.

Der Regierung kann wiederum nicht daran gelegen sein, den Staatshaushalt mit einer Lohnerhöhung von historischen Dimensionen zu belasten, um sich letztlich in kleinlichen Arbeitskonflikten wiederzufinden. Das zeigt ihre ungewöhnlich konstruktive Herangehensweise an jede vorgebrachte Kritik oder auch nur Anmerkung. So beteuerte Kanzleramtsminister Gulyás im Parlament, das vorliegende Gesetz handle nicht von den Hausärzten, aber auch diese werden an die Reihe kommen. In deren Fall seien umfassende Reformen nicht nötig, eine finanzielle Besserstellung jedoch selbstverständlich.

Die Bürger des Landes werden einen Vorteil des Strukturwandels sogleich in ihren Brieftaschen verspüren, nahm doch das Dankesgeld in der Vergangenheit einen vorderen Platz unter den Gesundheitsausgaben ein. Künftig sind nur noch Sachgeschenke am Ende einer Behandlung erlaubt, die das Gesetz auf fünf Prozent am jeweiligen Mindestlohn beschränkt. Aktuell wären das achttausend Forint, also ein kleinerer Präsentkorb oder Ähnliches. Wer sich mit einem prall gefüllten Umschlag auch künftig Privilegien zu erkaufen erhofft, riskiert hingegen ebenso wie der Arzt, der das Geld ungeniert einsteckt, bis zu einem Jahr Gefängnis.

Gleich wie man zu der Übereinkunft der Regierung mit der Kammer und dem anschließend in nur zwei Tagen durchs Parlament gedrückten neuen Gesetz auch steht, das ungarische Gesundheitswesen wird ab 2021 nicht mehr wiederzuerkennen sein.